Delayed trigeminocardiac reflex after maxillofacial surgery: case report / Reflexo trigêmino-cardíaco tardio após cirurgia buco-maxilo-facial: relato de caso

Abstract Background: Trigeminocardiac reflex is a physiological phenomenon that may occur in head and neck surgery, and is usually benign. However, it may present with exaggerated responses with severe morbidity. Case report: Male patient, 26 years old, candidate for surgical treatment of zygomatic-orbital complex fracture. The surgery with bilateral nasal packing placed at the end of the procedure was uneventful. After being admitted to the post-anesthesia care unity, the patient complained of shortness of breath and nausea. Pulse oximetry fell below 90% in ambient air, and 100% O2 was then offered through a Hudson mask. He showed no improvement in oximetry and presented with worsening dyspnea, diffuse wheezing, reduced heart rate, and blood pressure. Atropine was given, which raised the heart rate, but without resolution of hypotension and bronchospasm. Our suspicion was of a trigeminal-cardiac reflex, and then the removal of the nasal packing was done with complete remission of the signs and symptoms. Discussion: Florian Kratschmer (1870) was the first to describe the influences of nasal mucosal reflexes on respiration and circulation, which became known as Kratschmer's reflex. It is a reflex arc whose afferent originates in the nerve endings of the trigeminal nerve. The clinical presentation of trigeminocardiac reflex is the occurrence of sudden bradycardia, hypotension, apnea, and gastric hypermotility. Conclusion: Trigeminocardiac reflex may be a protective neurogenic, oxygen-conserving response with low morbidity, however, exacerbated in certain situations. The interaction between surgeon and anesthesiologist, together with a careful monitoring of blood pressure and heart rate are fundamental for diagnosis and treatment.

Resumo Justificativa: O reflexo trigêmino-cardíaco é um fenômeno fisiológico passível de ocorrer em cirurgias da cabeça e pescoço, e normalmente é benigno. Contudo, pode apresentar respostas exageradas, com grave morbidade. Relato de caso: Paciente masculino, 26 anos, candidato a tratamento cirúrgico de fratura do complexo zigomático-orbitário. Ato cirúrgico sem intercorrências com tamponamento nasal bilateral ao final. Após admitido na sala de recuperação pós-anestésica, queixou-se de "falta de ar" e náusea. A oximetria de pulso caiu abaixo 90% em ar ambiente e foi ofertado então O2 a 100% sob máscara de Hudson. Não houve melhora da oximetria e apresentou piora da dispneia, com sibilos difusos, redução da frequência cardíaca e da pressão arterial. Administrada atropina, que elevou a frequência cardíaca, mas sem resolução da hipotensão arterial e broncoespasmo. Aventamos a hipótese de reflexo trigêmino-cardíaco e então foi feita a remoção do tamponamento nasal com remissão completa dos sinais e sintomas. Discussão: Florian Kratschmer (1870) foi o primeiro a descrever as influências de reflexos da mucosa nasal na respiração e na circulação, o que ficou conhecido como reflexo de Kratschmer. Trata-se de um arco reflexo cuja aferência é originária nas terminações nervosas do nervo trigêmeo. A apresentação clínica do reflexo trigêmino-cardíaco é a ocorrência de súbita bradicardia, hipotensão, apneia e hipermotilidade gástrica. Conclusão: O reflexo trigêmino-cardíaco pode ser uma resposta neurogênica protetora, oxigênio-conservadora, de baixa morbidade, contudo exacerbada em determinadas situações. A interação entre cirurgião e anestesiologista, aliada à monitoração criteriosa da pressão arterial e do ritmo cardíaco, é fundamental para o diagnóstico e o tratamento.

Negative pressure pulmonary edema: report of case series and review of the literature / Edema pulmonar por pressão negativa: relato de casos e revisão da literatura

Abstract Background and objectives: Negative pressure pulmonary edema occurs by increased intrathoracic negative pressure following inspiration against obstructed upper airway. The pressure generated is transmitted to the pulmonary capillaries and exceeds the pressure of hydrostatic equilibrium, causing fluid extravasation into the pulmonary parenchyma and alveoli. In anesthesiology, common situations such as laryngospasm and upper airway obstruction can trigger this complication, which presents considerable morbidity and requires immediate diagnosis and propaedeutics. Upper airway patency, noninvasive ventilation with positive pressure, supplemental oxygen and, if necessary, reintubation with mechanical ventilation are the basis of therapy. Case report: Case 1: Male, 52 years old, undergoing appendectomy under general anesthesia with orotracheal intubation, non-depolarizing neuromuscular blocker, reversed with anticholinesterase, presented with laryngospasm after extubation, followed by pulmonary edema. Case 2: Female, 23 years old, undergoing breast reduction under general anesthesia with oro-tracheal intubation, non-depolarizing neuromuscular blocker, reversed with anticholinesterase,presented with inspiration against closed glottis after extubation, was treated with non-invasiveventilation with positive pressure; after 1 hour, she had pulmonary edema. Case 3: Male, 44 yearsold, undergoing ureterolithotripsy under general anesthesia, without neuromuscular blocker,presented with laryngospasm after laryngeal mask removal evolving with pulmonary edema. Case 4: Male, 7 years old, undergoing crude fracture reduction under general anesthesia withorotracheal intubation, non-depolarizing neuromuscular blocker, presented with laryngospasmreversed with non-invasive ventilation with positive pressure after extubation, followed bypulmonary edema. Conclusions: The anesthesiologists should prevent the patient from perform a forced inspirationagainst closed glottis, in addition to being able to recognize and treat cases of negative pressurepulmonary edema.

Resumo Justificativa e objetivos: O edema pulmonar por pressão negativa ocorre por aumento da pressão negativa intratorácica após inspiração contra via aérea superior obstruída. A pressão gerada é transmitida aos capilares pulmonares e supera a pressão de equilíbrio hidrostático, o que causa extravasamento de líquido para o parênquima pulmonar e alvéolos. Em anestesiologia, situações comuns como laringoespasmo e obstrução de via aérea superior podem desencadear essa complicação, que apresenta considerável morbidade e exige diagnóstico e propedêutica imediatos. A desobstrução das vias aéreas superiores, ventilação não invasiva com pressão positiva, oxigênio suplementar e, se necessário reintubação com ventilação mecânica são a base da terapia. Relato de caso: Caso 1: Masculino, 52 anos, submetido a apendicectomia sob anestesia geral com intubação orotraqueal, uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante, revertido com anticolinesterásico; apresentou laringoespasmo após extubação, seguido de edema pulmonar. Caso 2: Feminino, 23 anos, submetida a mamoplastia redutora sob anestesia geral com intubação orotraqueal, bloqueador neuromuscular adespolarizante revertido com anticolinesterásico, apresentou inspiração contra glote fechada após extubação, tratada com ventilação não invasiva com pressão positiva; após uma hora apresentou edema pulmonar. Caso 3: Masculino, 44 anos, submetido a ureterolitotripsia sob anestesia geral, sem bloqueador neuromuscular, apresentou laringoespasmo após retirada de máscara laríngea e evoluiu com edema pulmonar. Caso 4: Masculino, sete anos, submetido a redução cruenta de fratura sob anestesia geral com intubação orotraqueal, uso de bloqueador neuromuscular adespolarizante; apresentou laringo-espasmo revertido com ventilação não invasiva com pressão positiva após extubação, seguidode edema pulmonar. Conclusões: O anestesiologista deve evitar que o paciente faça inspiração forçada contra glotefechada, além de ser capaz de reconhecer e tratar os casos de edema pulmonar por pressãonegativa.

Fisiologia e farmacologia da placenta: efeitos da anestesia sobre o útero,placenta e feto / Placental physiology and pharmacology: effects of anesthesiaon the uterus, placenta and fetus

Justificativa e objetivos: o objetivo desta revisão é proporcionar ao leitor informações úteis para a condução adequada da anestesia obstétrica. Conteúdo: inicialmente, discorre-se sobre a fisiologia e as funções da placenta e os principais determinantes do fluxo útero-placentário. Os mecanismos de passagem transplacentária de fármacos são elucidados com destaque para a difusão simples, que se fundamenta na lei de Fick.A correlação de técnicas e drogas anestésicas com a segurança materna, circulação útero-placentária e o bem-estar fetal é pormenorizada nos seguimentos da anestesia regional, relacionada ao uso de anestésicos locais e opioides e da anestesia geral, com o uso de anestésicos venosos, inalatórios e bloqueadores neuromusculares. Conclusão: o progresso e novos conhecimentos sobre as técnicas anestésicas em obstetrícia são de suma importância para a segurança materno-fetal.

Background and objectives: The objective of this review is to provide the reader with useful information for the proper conduct of obstetric anesthesia. Contents: Initially, the authors discuss about the physiology and functions of the placenta and the major determinants of utero-placental flow. The mechanisms of transplacental transfer of drugs are elucidated with emphasis on simple diffusion, which is based in the Fick's law. The correlation of anesthetic drugs and techniques with maternal safety, uteroplacental circulation and fetal well-being is detailed in regional anesthesia, related to the use oflocal anesthetics and opioids, and in general anesthesia, related to the use of inhaled and intravenous anesthetics, and also neuromuscular blockers. Conclusion: Progress and new knowledge about anesthetic techniques in obstetrics are important to provide a good level of security to the mother and fetus.

Bloqueio do plexo braquial por via axilar com neuroestimulador: verificaçäo da latência e da eficácia / Axillary brachial plexus block with neurostimulator: evaluation of onset time and efficacy

Justificativa e objetivos - O bloqueio do plexo braquial por via axilar, embora bastante difundido por ter menor incidência de complicações, apresenta três inconvenientes que limitam o seu uso: índice de falhas, latência longa e restrição a cirurgias de antebraço e mão. O objetivo deste estudo foi verificar o tempo de latência e a eficácia do bloqueio do plexo braquial por via axilar empregando-se um estimulador de nervo. Método - Participaram do estudo, aberto, prospectivo, 38 pacientes, estado físico ASA I, II e III, com idades entre 13 e 74 anos, submetidos a cirurgia de mebro superior. Na sala de operação, após monitorização, venóclise, sedação com 1 1 3mg de midazolam por via venosa, os pacientes foram submetidos ao bloqueio do plexo braquial por via axilar, após emprego do estimulador de nervo, com amperagens decrescentes a partir de 0,9mA e injetando-se o anestésico local, após obtenção de resposta motora dos dedos da mão, com menor amperagem. Foram observadas as latências sensitiva e motora, a eficácia e falhas sensitiva e motora, parciais ou totais, e efeitos colaterais. Resultados - As latências sensitiva e motora foram, respectivamente, 5,2ñ3,8 e 4,6ñ3,3 minutos. As falhas parciais sensitivas foram em número de seis, as motoras dez e completa duas, enquanto que em vinte casos não ocorreram falhas. Apenas em dois casos foi necessário converter para anestesia geral. Conclusões - Concluímos que, nas condições deste estudo, o uso do estimulador de nervo mostrou-se útil para a realização do bloqueio, sendo que, na maioria dos casos, não foi necessário estímulo maior que 0,3mA

Estudo comparativo do sufentanil por via peridural subaracnóidea e venosa em cesarianas / Comparative study of epidural, intrathecal and intravenous sufentanil in cesarean sections

Justificativa e objetivos: a eficácia da administraçäo dos opióides lipofílicos pelas vias peridural e subaracnóidea tem sido recentemente questionada, sugerindo que injetados no espaço peridral teriam açäo supra-espinhal e näo sinérgica (espinhal e supra-espinhal) como morfina e que, por via subaracnóidea, analgesia intensa, mas de curta duraçäo. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia e os efeitos colaterais da administraçäo venosa, peridural e subaracnóidea de sufentanil associado a lidocaína em cesarianas. Método: o estudo foi prospectivo, encoberto, envolvendo 44 gestantes, com idade entre 18 e 40 anos, estado físico ASA I e II, divididas aleatoriamente em 3 grupos: P (n=16) peridural com 440mg de lidicaína a 2 por cento + 10µg de sufentanil e 2ml de soluçäo fisiológica venosa; grupo V (n=12) peridural 440mg de lidocaína a 2 por cento e 2ml de sufentanil venoso e grupo R (16) anestesia subaraconóidea com 60mg de lidocaína pesada a 5 por cento + 10µg de sufentanil. Comparou-se as características do bloqueio sensitivo, motor, índice de Apgar dos recém nascidos, efeitos colaterais e analgesia pós-operatória. Resultados: a latência foi menor no grupo R. Analgesia e relaxamento muscular foram significativamente melhores no grupo R, näo diferindo entre os grupos P e V. Hipotensäo, náuseas e vômitos sem diferença nos três grupos. Sonolência foi significativa nos grupos R e V. Prurido só ocorreu no grupo R. Näo hove diferença no índice de Apgar, no início da dor no pós-operatório e no consumo de anelgésicos nas primeiras 24 horas. Conclusöes: a associaçäo de 10µg de sufentanil à lidocaína por via peridural para cesariana näo foi clinicamente vantajosa, quando comparada à mesma associaçäo em bloqueio subaracnóideo